股骨颈骨折空心螺钉治疗失败因素的Meta分析

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2018.04.014

目的

分析股骨颈骨折空心螺钉内固定术后发生治疗失败的原因。

方法

计算机检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆临床对照试验注册中心、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数字化期刊全文数据库，检索空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折失败的临床研究，检索时间均为建库至2017年12月。排除空心螺钉内固定结合其他内固定或骨瓣移植等治疗方法的文献及空心螺钉内固定与其他治疗方法比较的文献。评价纳入研究的质量，并用RevMan 5.1软件对各研究的患者骨折类型、螺钉排列方式、术前牵引与否、术后开始负重时间、受伤－手术时间，术后复位质量、随访持续时间等进行Meta分析，并采用Detsky评分评价证据质量。

结果

共纳入32篇临床研究，共7 807例患者，发生股骨头坏死1 418例，总股骨头坏死率18.16%，骨不连127例，退钉52例。GardenⅠ～Ⅱ型患者较Garden Ⅲ～Ⅳ患者发生空心钉固定失败率低[WMD＝0.18，95%CI(0.11，0.27)，I²＝59%，P <0.01]，3 d后手术发生内固定失败率更高[WMD＝0.58，95%CI(0.37，0.89)，I² ＝67%，P<0.05]；Garden指数Ⅰ～Ⅱ级较Garden指数Ⅲ～Ⅳ级空心钉固定失败率低[WMD＝0.19，95%CI(0.10，0.33)，I² ＝80%，P<0.01]，术后3个月内下地较3个月后下地空心钉固定失败率更高[WMD＝1.90，95%CI(1.02，3.56)，I² ＝85%，P<0.05]。复位方式[WMD＝1.04，95%CI(0.73，1.47)，I² ＝75%，P>0.05]、术前牵引与否[WMD ＝1.27，95%CI(0.80，2.03)，I² ＝61%，P>0.05]、年龄[WMD＝1.19，95%CI(0.67，2.13)，I² ＝90%，P>0.05]、性别[WMD＝1.15，95%CI(1.00，1.33)，I² ＝0%，P＝0.05]以及螺钉排列方式对空心钉内固定失败率无影响[WMD＝0.69，95%CI(0.28，1.69)，I² ＝61%，P>0.05]。

结论

骨折类型、复位质量、术后开始负重时间、受伤－手术时间是股骨颈骨折空心钉固定失败率的主要影响因素；年龄、性别、术前牵引与否、复位方式、螺钉排列方式对股骨颈骨折空心钉固定失败率无直接影响。

关键词: 股骨颈骨折, 骨螺丝, 设备失败分析, Meta分析

Objective

To analyze the causes of the failure of hollow screw internal fixation in the treatment of the femoral neck fractures.

Methods

Medline, EMBASE, Cochrane library controlled clinical trial registration center, China biomedical literature database, China National Knowledge Infrastructure(CNKI), Wanfang digital periodical full text database, were used to retrieve the clinical studies of the failure of hollow screw fixation in femoral neck fractures. The retrieval time was from the start time of the data bases to December 2017. The literatures of hollow screw internal fixation combined with other internal fixation or bone flap transplantation, and the literatures comparing hollow screw internal fixation with other treatment methods, were all excluded. The quality of the study was evaluated, and RevMan5.1 software was used to perform the meta-analysis the type of fracture, the arrangement of screws, the preoperation traction, the time of weight bearing, the duration time from injury to operation, the postoperative reduction quality, the follow-up duration. The quality of evidence was evaluated by Detsky score.

Results

A total of 32 clinical studies were included with 7 807 patients, 1 418 cases of femoral head necrosis, the total femoral head necrosis rate was 18.16%; 127 cases were bone nonunion, and screw loosening occurred in 52 cases. Garden type I-II patients showed lower cannulated screw fixation failure rate than Garden type III-IV patients [WMD=0.18, 95%CI (0.11, 0.27), I²=59%, P<0.01]. The internal fixation failure rate was higher on the postoperative 3^rd day [WMD=0.58, 95%CI (0.37, 0.89), I²=67%, P<0.05]. Garden index I-II patients showed lower cannulated screw fixation failure rate than Garden index III – IV [WMD=0.19, 95%CI (0.10, 0.33), I²=80%, P<0.01]; the cannulated screw fixation failure rate was lower in postoperative three months than that of three months later [WMD=1.90, 95%CI (1.02, 3.56), I²=85%, P=0.04]. The reduction method[WMD=1.04, 95%CI (0.73, 1.47), I²=75%, P=0.85], traction or not before operation[WMD=1.27, 95%CI (0.80, 2.03), I²=61%, P>0.05], age[WMD=1.19, 95%CI (0.67, 2.13), I²=90%, P>0.05], gender [WMD=1.15, 95%CI (1, 1.33), I²=0%, P=0.05] or the arrangement of the hollow screws[WMD=0.69, 95%CI (0.28, 1.69), I²=61%, P>0.05] had no effect on internal fixation failure rate.

Conclusion

The fracture type, quality of reduction, postoperative ambulation time, the time from injury to operation are the main influencing factors of nail fixation failure of hollow femoral neck fractures; age, gender, preoperative traction and reduction method, screw arrangement fracture have no direct effect on the cannulated screw fixation failure rate in femoral neck.

Key words: Femoral neck fractures, Bone screws, Equipment failure analysis, Meta-analysis

表1 纳入研究的一般资料

序号	研究	年龄/平均年龄(岁)	纳入对象数目	失败例数			骨折类型(Garden)				随访时间(年)	比较指标	证据评分
序号	研究	年龄/平均年龄(岁)	纳入对象数目	股骨头坏死	骨不连	退钉	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ	随访时间(年)	比较指标	证据评分
1	胡润武2017^[2]	23～61/41.56±18.29	68	13	12	?	10	17	22	19	9	切开复位组和闭合复位	4
2	曹发2017^[3]	33～69/55.23±11.59	212	46	?	?	?	126	?	86	24～60/43	性别、年龄、骨折类型、复位质量、手术复位方式、受伤至手术时间、术后负重时间	5
3	杨伟臻2017^[4]	18～55/40.34±10.63	256	31	?	?	17	70	105	64	32.07±14.69	年龄、骨折类型、手术问隔时间、复位质量、术后Harris评分、囊内减压、完全负重时间	5
4	蒙法科2017^[5]	14～69/48.6±5.3	90	12	?	?	2	15	57	16	12～36/27	年龄、性别、骨折侧别、负重时间、就诊时间、Garden分型、骨折移位情况、复位质量、术前是否行牵引	5
5	谢康2016^[6]	15～60/42.6	199	26	?	?	14	50	87	47	30～74/50	年龄、性别、围手术期体质量指数、Garden分型、手术季节、骨折复位质量、术后负重下床时间	6
6	贺永进2016^[7]	20～71/53.4±9.9	390	49	45	?	?	?	?	?	12～60	年龄、性别、骨折侧别、骨折移位情况、合并症、术前是否行牵引、术后开始负重时间、Garden指数、	6
7	赵红星2016^[8]	18～99	145	29	?	?	57	47	22	19	15	年龄、性别、手术方式Garden分型、复位质量、伤后手术时间、术前牵引、负重时间	6
8	李修洋2016^[9]	24～78/53.43±4.11	180	27	?	?	2	34	106	38	60	性别、年龄、复位方式、受伤至手术时间、Garden分型、Garden指数、术后负重时间	6
9	张雨2016^[10]	65～78/69.5	116	23	?	?	21	53	26	16	5～24/11.5	性别、骨折类型、受伤至手术时间、骨折复位质量	5
10	梁凡2016^[11]	19～59/37.7±17.3	246	38	?	?	35	71	87	53	12～156/90	性别、骨折类型、术前牵引、伤后至手术时间、复位方式、复位质量、下地负重时间	5
11	秦明2015^[12]	14～83/51.4	53	4	?	?	?	3	41	9	24～60/41	年龄、性别、致伤原因、骨折侧别、合并伤、受伤－手术时间、Garden分型、解剖部位分型、Garden对位指数、手术持续时间、后方碎骨快、复位方式	6
12	马慧勇2015^[13]	54～75/65.3±1.1	350	46	?	?	?	?	?	?	72	年龄、性别、骨折侧别、致伤原因、受伤－手术时间、骨折移位情况、复位质量	5
13	王臻2015^[14]	24～80/52.5±9.7	120	20	?	?	5	20	70	25	24	年龄、骨折移位、复位质量、受伤至手术时间、Garden分型	5
14	赵奇2014^[15]	38～73/60	92	4	9	22	22	29	25	16	18～72	年龄、性别、Garden分型、术前骨牵引、手术时机、Garden对线指数、置钉标准、螺钉排列方式、部分负重时间	5
15	顾小明2014^[16]	25～81/52.6	185	28	?	?	3	35	108	39	36～120/66	年龄、性别、骨折Garden分型、Garden指数、受伤至手术时间，复位方式(切开或闭合复位)、术后开始部分负重时间	5
16	周锦春2013^[17]	20～99	1849	246	?	?	?	?	?	?	24～120/78	年龄、性别、伤侧、损伤机制、骨折类型(移位程度)、受伤－手术时间、骨折复位质量、术后患肢不负重时间、螺钉排列方式	5
17	姚五平2013^[18]	18～75/50.14±1.25	86	15	?	?	5	28	30	23	12～24	年龄、性别、骨折类型、复位时间、复位质量、完全负重时间	5
18	王琛2013^[19]	11～77/53.2	1161	171	?	?	564		597		30～30/41	年龄、性别、Garden分型、术前是否牵引、Garden指数、从骨折到手术的时间、术后到完全负重开始间隔以及随访终止或出现股骨头坏死时的体重指数	5
19	王强2013^[20]	21～71/51.4±5.5	178	23	?	?	4	25	94	55	18～66/31.5±4.5	年龄、性别、Garden分型、骨折是否移位、术前牵引、手术时机、复位质量、完全负重时间	5
20	孙欣2012^[21]	13～55/38.5	172	14	?	?	6	40	90	36	30～86/54	性别、年龄、骨折分型、术后负重时间	5
21	李向民2011^[22]	35～65/51	25	260	?	?	?	?	112	138	18	螺钉排列方式(正/倒三角形)	5
22	刘永平2010^[23]	13～70/53.6±6.8	184	25	?	?	5	30	97	48	12～58/26.7	年龄、性别、骨折类型(Garden分型)、骨折侧别、骨折移位情况、受伤至手术间隔、复位质量、完全负重时间、术前是否行牵引	5
23	勘武生2006^[24]	18～83/50.9	230	58	11	?	6	33	126	65	17～109/32.1	年龄、性别、骨折类型、复位方式、骨折复位质量、受伤至手术时间	5
24	韩纲2006^[25]	14～81/19.7±17.8	116	16	?	?	6	34	58	18	12～132/35	年龄、性别、Garden分型、骨折复位情况及外伤至手术时间	5
25	毛玉江2005^[26]	13～70/45.2	212	70	9	?	3	32	107	53	12～101/32.7	年龄、受伤至手术、Garden指数	5
26	张长青2003^[27]	42～71/57.2	138	17	?	?	?	49	68	21	25	年龄、Garden分型、复位方式	5
27	柴继宇2002^[28]	17～70/46	42	9	2	?	?	8	24	6	24	年龄、性别、Garden分型、Garden指数	5
28	Pierre 2017^[29]	20～69/57±8	170	36	27	30	?	?	?	?	24	年龄	4
29	Hyung 2016^[30]	50～97/72.5	308	22	10	?	?	?	?	?	12～64/21.4	性别、骨密度、体重指数BMI、是否有髋部骨折史、骨折外翻角、后倾角	5
30	Wang 2015^[31]	20～80	150	27	?	?	23	30	42	55	34～41/37.4±5.2	年龄、性别、骨折侧、损伤机制、置钉方式、Garden分型、术前牵引、住院时间、受伤至手术间隔、手术时间、术后疼痛评分、完全负重时间	5
31	Araujo 2014^[32]	46～76/64.6±8.1	31	4	1	?	?	?	20	11	24～50/33	受伤－手术时间	4
32	Khoo 2014^[33]	30～59/42.1	53	9	1	?	17		36		60	年龄、骨折部位、Garden分型、后侧皮质完整与否	6

表1 纳入研究的一般资料

序号	研究	年龄/平均年龄(岁)	纳入对象数目	失败例数			骨折类型(Garden)				随访时间(年)	比较指标	证据评分
序号	研究	年龄/平均年龄(岁)	纳入对象数目	股骨头坏死	骨不连	退钉	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ	随访时间(年)	比较指标	证据评分
1	胡润武2017^[2]	23～61/41.56±18.29	68	13	12	?	10	17	22	19	9	切开复位组和闭合复位	4
2	曹发2017^[3]	33～69/55.23±11.59	212	46	?	?	?	126	?	86	24～60/43	性别、年龄、骨折类型、复位质量、手术复位方式、受伤至手术时间、术后负重时间	5
3	杨伟臻2017^[4]	18～55/40.34±10.63	256	31	?	?	17	70	105	64	32.07±14.69	年龄、骨折类型、手术问隔时间、复位质量、术后Harris评分、囊内减压、完全负重时间	5
4	蒙法科2017^[5]	14～69/48.6±5.3	90	12	?	?	2	15	57	16	12～36/27	年龄、性别、骨折侧别、负重时间、就诊时间、Garden分型、骨折移位情况、复位质量、术前是否行牵引	5
5	谢康2016^[6]	15～60/42.6	199	26	?	?	14	50	87	47	30～74/50	年龄、性别、围手术期体质量指数、Garden分型、手术季节、骨折复位质量、术后负重下床时间	6
6	贺永进2016^[7]	20～71/53.4±9.9	390	49	45	?	?	?	?	?	12～60	年龄、性别、骨折侧别、骨折移位情况、合并症、术前是否行牵引、术后开始负重时间、Garden指数、	6
7	赵红星2016^[8]	18～99	145	29	?	?	57	47	22	19	15	年龄、性别、手术方式Garden分型、复位质量、伤后手术时间、术前牵引、负重时间	6
8	李修洋2016^[9]	24～78/53.43±4.11	180	27	?	?	2	34	106	38	60	性别、年龄、复位方式、受伤至手术时间、Garden分型、Garden指数、术后负重时间	6
9	张雨2016^[10]	65～78/69.5	116	23	?	?	21	53	26	16	5～24/11.5	性别、骨折类型、受伤至手术时间、骨折复位质量	5
10	梁凡2016^[11]	19～59/37.7±17.3	246	38	?	?	35	71	87	53	12～156/90	性别、骨折类型、术前牵引、伤后至手术时间、复位方式、复位质量、下地负重时间	5
11	秦明2015^[12]	14～83/51.4	53	4	?	?	?	3	41	9	24～60/41	年龄、性别、致伤原因、骨折侧别、合并伤、受伤－手术时间、Garden分型、解剖部位分型、Garden对位指数、手术持续时间、后方碎骨快、复位方式	6
12	马慧勇2015^[13]	54～75/65.3±1.1	350	46	?	?	?	?	?	?	72	年龄、性别、骨折侧别、致伤原因、受伤－手术时间、骨折移位情况、复位质量	5
13	王臻2015^[14]	24～80/52.5±9.7	120	20	?	?	5	20	70	25	24	年龄、骨折移位、复位质量、受伤至手术时间、Garden分型	5
14	赵奇2014^[15]	38～73/60	92	4	9	22	22	29	25	16	18～72	年龄、性别、Garden分型、术前骨牵引、手术时机、Garden对线指数、置钉标准、螺钉排列方式、部分负重时间	5
15	顾小明2014^[16]	25～81/52.6	185	28	?	?	3	35	108	39	36～120/66	年龄、性别、骨折Garden分型、Garden指数、受伤至手术时间，复位方式(切开或闭合复位)、术后开始部分负重时间	5
16	周锦春2013^[17]	20～99	1849	246	?	?	?	?	?	?	24～120/78	年龄、性别、伤侧、损伤机制、骨折类型(移位程度)、受伤－手术时间、骨折复位质量、术后患肢不负重时间、螺钉排列方式	5
17	姚五平2013^[18]	18～75/50.14±1.25	86	15	?	?	5	28	30	23	12～24	年龄、性别、骨折类型、复位时间、复位质量、完全负重时间	5
18	王琛2013^[19]	11～77/53.2	1161	171	?	?	564		597		30～30/41	年龄、性别、Garden分型、术前是否牵引、Garden指数、从骨折到手术的时间、术后到完全负重开始间隔以及随访终止或出现股骨头坏死时的体重指数	5
19	王强2013^[20]	21～71/51.4±5.5	178	23	?	?	4	25	94	55	18～66/31.5±4.5	年龄、性别、Garden分型、骨折是否移位、术前牵引、手术时机、复位质量、完全负重时间	5
20	孙欣2012^[21]	13～55/38.5	172	14	?	?	6	40	90	36	30～86/54	性别、年龄、骨折分型、术后负重时间	5
21	李向民2011^[22]	35～65/51	25	260	?	?	?	?	112	138	18	螺钉排列方式(正/倒三角形)	5
22	刘永平2010^[23]	13～70/53.6±6.8	184	25	?	?	5	30	97	48	12～58/26.7	年龄、性别、骨折类型(Garden分型)、骨折侧别、骨折移位情况、受伤至手术间隔、复位质量、完全负重时间、术前是否行牵引	5
23	勘武生2006^[24]	18～83/50.9	230	58	11	?	6	33	126	65	17～109/32.1	年龄、性别、骨折类型、复位方式、骨折复位质量、受伤至手术时间	5
24	韩纲2006^[25]	14～81/19.7±17.8	116	16	?	?	6	34	58	18	12～132/35	年龄、性别、Garden分型、骨折复位情况及外伤至手术时间	5
25	毛玉江2005^[26]	13～70/45.2	212	70	9	?	3	32	107	53	12～101/32.7	年龄、受伤至手术、Garden指数	5
26	张长青2003^[27]	42～71/57.2	138	17	?	?	?	49	68	21	25	年龄、Garden分型、复位方式	5
27	柴继宇2002^[28]	17～70/46	42	9	2	?	?	8	24	6	24	年龄、性别、Garden分型、Garden指数	5
28	Pierre 2017^[29]	20～69/57±8	170	36	27	30	?	?	?	?	24	年龄	4
29	Hyung 2016^[30]	50～97/72.5	308	22	10	?	?	?	?	?	12～64/21.4	性别、骨密度、体重指数BMI、是否有髋部骨折史、骨折外翻角、后倾角	5
30	Wang 2015^[31]	20～80	150	27	?	?	23	30	42	55	34～41/37.4±5.2	年龄、性别、骨折侧、损伤机制、置钉方式、Garden分型、术前牵引、住院时间、受伤至手术间隔、手术时间、术后疼痛评分、完全负重时间	5
31	Araujo 2014^[32]	46～76/64.6±8.1	31	4	1	?	?	?	20	11	24～50/33	受伤－手术时间	4
32	Khoo 2014^[33]	30～59/42.1	53	9	1	?	17		36		60	年龄、骨折部位、Garden分型、后侧皮质完整与否	6

图1 Garden分型对空心钉固定失败率的影响森林图

图2 受伤－手术时间对空心钉固定失败率的影响森林图

图3 Garden指数对空心钉固定失败率影响森林图

图4 术后开始负重时间对空心钉固定失败率影响森林图

图5 复位方式对空心钉固定失败率的影响森林图

图6 术前牵引与否对空心钉固定失败率影响森林图

图7 年龄对空心钉固定失败率影响森林图

图8 性别对空心钉固定失败率影响森林图

图9 螺钉排列方式对空心钉固定失败率影响森林图

图10 各项目的漏斗图分析。图A　为Garden分型；图B　为受伤－手术时间；图C　为Garden指数；图D　为术后开始负重时间；图E　为复位方式；图F　为术前牵引与否；图G　为年龄；图H　为性别；图I　为螺钉排列方式

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