膝关节镜术后关节腔和硬膜外镇痛的Meta分析

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2021.05.008

目的

评价关节腔内(IA)和硬膜外注射(IE)吗啡镇痛对膝关节镜术后的镇痛效果与安全性。

方法

检索电子数据库PubMed、Excerpta Medica Database(Embase)、万方数据库和中国知网(CNKI)，并追溯纳入文献的相关参考文献，收集比较膝关节镜手术患者术后应用IA和IE途径注射吗啡镇痛的随机对照试验(RCTs)，并排除镇痛药物含有其他配方麻药，或纳入患者患有精神疾病、术前服用镇静、镇痛药物的相关试验，对最终纳入的文献进行质量评价和资料提取，而后采用RevMan 5.2软件进行统计分析。

结果

纳入6个RCTs，包括319例患者，IA患者159例，IE患者160例。术后8 h，24 h，IA与IE组患者痛觉视觉模拟评(VAS)对比均无明显差异[8 h：加权均数差(WMD)＝-0.01，95%可信任区间(CI)(-0.16，0.14)，P＝0.89；24 h：WMD＝-0.25，95%CI(-0.54，0.03)，P＝0.08]。但IA组与IE组比较，显著减少副作用发生风险[恶心呕吐：优势比(OR)＝0.11，95%CI(0.02，0.48)，P＝0.003；皮肤瘙痒：OR＝0.11，95%CI(0.03，0.37)，P＝0.0003；尿潴留：OR＝0.07，95%CI(0.02，0.25)，P<0.0001]。按照吗啡剂量划分的亚组分析提示，吗啡剂量对上述结果无明显影响。

结论

膝关节镜术后通过IA与IE注射吗啡镇痛相比，镇痛效果无明显差异，但IA组副作用发生率显著低于IE组，具临床应用优势。

关键词: 镇痛, 吗啡, 膝关节, Meta分析

Objective

To compare the efficacy and safety of intra-articular (IA)and intra-epidural(IE) analgesia by morphine after arthroscopic knee surgery.

Methods

A literature search was conducted in PubMed, Excerpta Medica Database(Embase)、WANFANG Data and China National Knowledge Infrastructure (CNKI). Further searches for articles were conducted by checking all references describing IA and IE analgesia after arthroscopic knee surgery. The trials containing other formulated anesthetic drugs, or inclusion of patients suffering from mental illness, preoperative use of sedative and analgesic drugs were excluded. The finally included studies were identified, methodological qualities were assessed and data were extracted. The homogeneous studies were pooled using RevMan 5.2 software.

Results

Six randomized controlled trials (RCTs) involving 319 patients(159 cases of IA, 160 cases of IE)met the inclusion criteria. There was no significant difference in visual analogue scale (VAS) of pain perception between IA and IE group at 8 h and 24 h postoperatively [weighted mean difference(WMD)=-0.01, 95%CI(-0.16, 0.14), P=0.89; 24h: WMD=-0.25, 95%CI(-0.54, 0.03), P=0.08]. The IA morphine significantly resulted in lower incidence of adverse events than IE analgesia [nausea and vomiting: odds ratio(OR)=0.11, 95%CI(0.02, 0.48), P=0.003; pruritus, OR=0.11, 95%CI(0.03, 0.37), P=0.0003; urinary retention, OR=0.07, 95%CI(0.02, 0.25), P<0.0001]. Subgroup analysis suggested the influences of dose of morphine on the above results were not statically significant.

Conclusion

IA morphine could achieve comparable VAS after arthroscopic knee surgery but IA morphine dramatically reduce risk of side effects compared to IE.

Key words: Analgesia, Morphine, Knee joint, Meta-analysis

表1 纳入研究的基线特征

纳入研究	研究设计(证据分级)	年龄(岁)	例数(IA/IE)	吗啡剂量	手术病人情况	评价指标	随访时间	失访数目
Ho^[6] 2000	RCT(2)	IA: 54 IE: 51	47(23/24)	3 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	5
曹辉^[7] 2004	RCT(2)	17-68	40(20/20)	1 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0
陈焕霞^[8] 2006	RCT(2)	19~69	60(30/30)(35/45)	1 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0
杜金满^[9] 2006	RCT(2)	18~55	30(15/15)	2 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0
年爱时^[10] 2002	RCT(2)	57.5	100(50/50)	1 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	24 h-VAS、副反应	24 h	0
张立贤^[11] 2002	RCT(2)	16~69	42(21/21)	2 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0

表1 纳入研究的基线特征

纳入研究	研究设计(证据分级)	年龄(岁)	例数(IA/IE)	吗啡剂量	手术病人情况	评价指标	随访时间	失访数目
Ho^[6] 2000	RCT(2)	IA: 54 IE: 51	47(23/24)	3 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	5
曹辉^[7] 2004	RCT(2)	17-68	40(20/20)	1 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0
陈焕霞^[8] 2006	RCT(2)	19~69	60(30/30)(35/45)	1 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0
杜金满^[9] 2006	RCT(2)	18~55	30(15/15)	2 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0
年爱时^[10] 2002	RCT(2)	57.5	100(50/50)	1 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	24 h-VAS、副反应	24 h	0
张立贤^[11] 2002	RCT(2)	16~69	42(21/21)	2 mg	ASA为I-Ⅱ级在硬膜外腔麻醉下择期行膝关节镜术	8 h-VAS、24 h-VAS、副反应	24 h	0

图1 文献检索以及筛选流程图

图2 纳入各研究的质量评价

图3 两种镇痛方式在术后8、24 h及缺省年爱时^[9]研究的24 h VAS(视觉模拟评分)比较

图4 术后24 h VAS(视觉模拟评分法)Meta分析结果的敏感性分析

图5 两种镇痛方式在术后24 h内恶心呕吐、皮肤瘙痒与尿潴留发生率的比较

表2 IA组vs.IE组吗啡剂量亚组分析

吗啡剂量	研究数目	术后8 h VAS评分		术后24 h VAS评分		24 h恶心呕吐发生率		24 h瘙痒发生率		24 h尿潴留发生率
吗啡剂量	研究数目	WMD	95% CI	WMD	95% CI	OR	95% CI	OR	95% CI	OR	95% CI
2~3 mg	3	-0.11	(-0.36，015)	-0.32	(-0.61，-0.02)	0.08	(0.01，0.67)	0.10	(0.02，0.44)	0.05	(0.01，0.24)
1 mg	3	-0.04	(-0.15，0.24)	-0.12	(-0.69, 0.44)	0.15	(0.02，1.30)	0.13	(0.01，1.06)	0.15	(0.02，1.30)
P值			0.36		0.55		0.70		0.89		0.39

表2 IA组vs.IE组吗啡剂量亚组分析

吗啡剂量	研究数目	术后8 h VAS评分		术后24 h VAS评分		24 h恶心呕吐发生率		24 h瘙痒发生率		24 h尿潴留发生率
吗啡剂量	研究数目	WMD	95% CI	WMD	95% CI	OR	95% CI	OR	95% CI	OR	95% CI
2~3 mg	3	-0.11	(-0.36，015)	-0.32	(-0.61，-0.02)	0.08	(0.01，0.67)	0.10	(0.02，0.44)	0.05	(0.01，0.24)
1 mg	3	-0.04	(-0.15，0.24)	-0.12	(-0.69, 0.44)	0.15	(0.02，1.30)	0.13	(0.01，1.06)	0.15	(0.02，1.30)
P值			0.36		0.55		0.70		0.89		0.39

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